Formalisation de la coordination gérontologique de territoire

Contexte enjeux

Le vieillissement de la population, l'accompagnement des personnes âgées face à la perte d'autonomie est l'un des principaux défis sanitaires et sociaux à relever dans les années à venir.

Le vieillissement de la population fait apparaitre de nouvelles problématiques liées à la dépendance qui n'est pas qu'un problème de santé, elle est multidimensionnelle.

Tous les pays développés connaissent aujourd'hui la même évolution démographique.

La progression massive de la dépendance recouvre des enjeux sociaux, sanitaires, économiques et politiques forts. La sphère politique s'est emparée de ces questions et à impulser le développement de services et dispositifs.

Or, nous constatons que cette action publique en faveur des personnes âgées souffre d'importants cloisonnements. La multiplicité et la superposition, sur un même territoire, de services publics et privés, sanitaires, médico-sociaux et sociaux, donnent l'impression de confusion et nuisent à la fluidité des parcours, à la qualité et à l'efficacité des prises en charge.

Les différents acteurs du secteur gérontologique évoluent dans un environnement qui leur impose de plus en plus de travailler ensemble, d'échanger leurs informations, au service du patient. La demande sociale s'oriente vers une prise en charge globale, capable d'intégrer toutes les dimensions de l'individu. Cela nécessite une organisation et une capitalisation des savoir-faire, détenus par différents professionnels, pour améliorer l'adéquation de la réponse apportée aux besoins de la personne. On trouve en effet, sur un territoire délimité, un ensemble de dispositifs et d'acteurs nécessitant un nombre conséquent de connexions pour arriver à un fonctionnement aujourd'hui charpenté à un « millefeuille ». Chaque acteur et dispositif apporte des solutions à la prise en charge des personnes âgées dépendantes. L'offre est probablement assez complète mais si complexe.

Dans ce contexte, la coordination gérontologique apparaît comme une réponse pertinente, à la fois pour faire travailler ensemble les professionnels autour de la personne, et pour conduire les institutions à réfléchir ensemble sur les orientations stratégiques et prévisionnelles à donner à leur action.

Pilotage territorial

Opportunités

Sur le territoire du CLIC de Billom, 2 dispositifs impulsent une dynamique de travail portant sur le parcours :

• Le Clic, missionné par le Conseil départemental,
• La MAIA, missionnée par l'ARS.

Constats

• Difficulté pour repérer les bons interlocuteurs
• Multiplicité des acteurs et des réponses apportées
• Manque de connaissance des missions de chacun (exemple cloisonnement secteur social et médico-social)
• Insuffisance de coordination dans la prise en charge
• Rupture dans le parcours de prise en charge

Pilotage territorial

Formalisation d'une feuille de route récapitulant :

• Enjeu : une volonté partagée d'améliorer le parcours des personnes de plus de 60 ans,
• Cadre de référence : Code de l'action sociale et des familles, schéma gérontologique, protocole Conseil départemental / Clic, circulaire du dispositif MAIA
• Acteurs : Secteurs social, médico-social et sanitaire, tous statuts confondus
• Territoire : le Clic de BillomPublic cible : les plus de 60 ans et leur entourage,Principes : qualité/continuité de service, équité, proximité, homogénéité des réponses,
• Objectifs :
  • travailler en réseau
  • recenser les besoins
  • simplifier le parcours
  • fluidifier les circuits d'orientation

Les instances

Afin d'atteindre les objectifs définis par la feuille de route, il s'avérait nécessaire de mettre en place 2 instances :

Comité de pilotage

Rôle

• Promouvoir le travail en réseau et la mobilisation des acteurs de terrain.
• Observer et analyser l'activité gérontologique du territoire.
• Mutualiser les observations et les diffuser.
• Veiller à l'articulation des différentes missions des dispositifs et instances spécifiques.
• Valider le cadre d'intervention du comité technique.
• Valider les outils produits par le comité technique.

Constitution

Des représentants des institutions, des acteurs et des services concernés :
Clic, Gestionnaire de Cas, Conseil départemental, Caisses de retraite, Services de soins, établissements d'hébergement, services à domicile, centre hospitalier, associations, professions libérales de santé...

Fonctionnement

Instances pilotées par le Clic en partenariat avec la Maia.

Comité technique

Rôle

• Créer des outils et proposer des actions permettant :
• D'assurer une meilleure prise en charge des personnes âgées sur le territoire.
• De mettre en place les outils créés.
• Favoriser la coordination entre les acteurs.

Constitution

Des représentants volontaires des acteurs de terrain : Clic, Gestionnaire de Cas, services de soins, établissements d'hébergement, services à domicile, centre hospitalier, associations, professions libérales de santé...

Fonctionnement

Instances pilotées par le Clic en partenariat avec la Maia.